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乡村医生执业申请表,乡村医执业注册申请表,乡村医生再注册申请表,乡村医生执业证申请表

发布时间:2014-05-30 来源: 执业医注册申请表

乡村医生执业注册申请表(样表) 姓名: 张三 执业地点: 小河镇月亮村卫生室 乡村医生执业证书编码:20041005 填表时间: 2008 年5月1日 填表说明1、本表仅供乡村医生申请...

附件 1 乡村医执业注册申请表 姓 名: 拟执业机构名称:

拟执业机构登记号:

拟执业机构地址:

联 系 电 话: 申请时间: 年 月 日 竹山县卫生和计划生育局 1 填 表 说 明 1、本表仅供乡村医生申请执业注册使用。

2、可以打印,可以手工填写,但手工填写必须用碳素 笔填写。内容要具体真实,字迹要端正清楚。

3、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。

4、 “相片”一律用近期二寸彩色免冠正面半身照 2 张。

5、如填写内容较多,可另加附页。 2 姓名 毕业学校 家庭地址 性别 民族 健康状况 毕业时间 身份证号码 个 人 单 工 作 位 经 历 证 明 人 专业 时 间 是否参加县级以上卫生计生行政部门乡村医生培训考核 乡村医生培训及考核合格书或文件 申请人保证书 本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法,符合国家有关规范、标 准和规定。如有不实之处,我愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。

申请人(签字) :

拟执业机构所 在村委会意见 当地乡镇卫生 院意见 行政审批服务 股审查意见 行政审批首席 代表审批意见 局党组或局长 意见 签字:

年 签字:

年 签字:

年 月 (印章) 月 (印章) 月 日 日 日 签字:

年 负责人签名:

年 年 月 日 (印章) 月 (印章) 月 日 日 乡村医生执业证书编码 3 4

乡村医生执业注册申请表 姓 名: 执 业 地 点: 乡 村 医 生 执业证书编码: 填 表 时 间: 年 月 日 姓 名 性 民 别 族 出生年月 文化程度 家庭住址 身份证号码 个 时 间 单 家庭电话 人 ...

乡村医生注册申请书 尊敬的领导: 您好! 我是来自**村***,**文凭。近年来,乡卫生院缺少医生及药物,我希望能出一份力,为老百姓解决问题,解决痛苦。通过我的医...

乡村医生执业注册申请审核表 姓名: 乡村医生资格证书编码: 乡村医生执业证书编码: 填表时间: 年月日广东省卫生厅监制 填表说明1、本表供取得《乡村医生资格证书》后申请...

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