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院感管理年度工作计划,院感管理工作手册(修改版),外科院感管理工作计划,院感管理工作计划

发布时间:2014-07-01 来源: 2014年院感工作手册

改进工作 方案 为了提高我院医院感染管理水平,转变医院感染预防与控制的意识不强,... 三、JCI 医院... 队 医院感染管理质量 考评细则(2010年版) 一、医院...有全院教育培训...

医院感染管理工作手册 科 室: . 年 佛冈县人民医院 填 表 说 明:

1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据,必须按 时如实认真记录和填写。

2、有关数据要将原始资料妥善保存,以备查验。

3、本手册按年度编制,每年一册,已填写的手册由科室妥善保存 备查。

4、如遇医院感染管理特殊情况需记录,可另加附页。

5、对医院感染管理质量考核自查存在的问题,要在下月科室医院 感染管理小组会议上做出小结,并提出整改措施。

6、科室组织的相关学习,要有讲义。

7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。 -1- 医院感染管理小组成员 组 长: 副 组 长:

监控医生:

监控护士: -2- 医院感染管理小组职责 一、负责本科室医院感染管理的各项工作,根据本科医院感染 的特点,制定管理制度,并组织实施。

二、对医院感染病例及感染环节进行监测,采取有效措施,降 低本科室医院感染发病率;发现有医院感染流行趋势时, 及时报告医院感染管理科,并积极协助调查。

三、监督本科室抗菌药物使用情况。

四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。

五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度, 做好个人防护。

六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。

七、有针对性进行目标监测,采取有效措施,降低本科医院感 染发病率。

八、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进 行环境卫生学监测,做好登记,并上报医院感染管理科。

九、按要求参加医院组织召开的医院感染管理例会。

医院感染管理监控医师职责 一、负责本科医院感染管理的各项工作,保证医院感染预防和 控制制度贯彻落实。

二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒 -3- 隔离制度,做好个人防护。

三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。

四、 对本科医院感染病例及感染环节进行监测, 采取有效措施, 降低本科室医院感染发病率。

五、 科室发现医院感染病例. 要及时督促主管医生填报登记卡, 在 24 小时内上报医院感染管理科,同时督促进行病原学检 查,并做好科室登记工作。

六、发现有医院感染流行趋势时,立即向科主任及医院感染管 理科汇报,积极协助调查医院感染发病原囚,提出有效控 制措施并积极投人控制工作。

七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论,记录完善。

八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物,根据病原学检验 及药敏试验结果对感染病人合理用药。

医院感染管理监控护士职责 一、负责参与本科医院感染管理的各项工作,保证医院感染预 防和控制措施的贯彻落实。

二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒 隔离制度。

三、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务 学习。

四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗 -4- 废物安全管理等项工作。

五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作, 不合格者予以反馈。

六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。 医务人员在医院感染管理中的职责 1. 严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制 度。

2.掌握抗感染药物临床合理应用原则,做到合理使用。

3.掌握医院感染诊断标准。

4.参加预防控制医院感染知识培训。

5.掌握自我防护知识正确进行各项技术操作,预防锐器刺伤。

6.发现医院感染病例,及时送病原学检验及药敏试验,查找感 染源,感染途径,控制蔓延,积极治疗病人,如实填表报告;发现 有医院感染流行趋势时,及时报告感染管理科,并协助调查。发现 法定传染病,按《传染病防治法》的规定报告防保科。 -5- 病区 科感染管理年度工作计划 在医院感染管理委员会领导下,院感科、护理部、检验科、药 剂科、积极协作,全院人员参与,共同开展与完成我院医院感染的 预防与控制工作。

认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》 、 《医院感染管 理规范》 、 《消毒技术规范》 、 《医疗废物管理条例》 、 《抗菌药物临床 应用指导原则》 ,有效控制医院内感染的流行与暴发。

一、定期召开医院感染委员会例会,明确责任分工,协调解决感控 措施执行中存在的问题。

二、充分发挥临床感控管理小组作用,及时发现医院感染病例,落 实 24 小时报病制度;尽早送标本,进行病原学检查,根据药敏结 果进行有效治疗; 分析并调查传染源, 采取有效措施控制传播途径, 保护易感人群。避免流行与暴发 三、加强消毒隔离制度,每月开展消毒灭菌效果监测与评价,重点 科室特殊情况加强监测。各项监测项目达标。空气、医务人员手、 物体表面合格率≥98%,使用中消毒液合格率 100%;灭菌物品合 格率达 100%。今年落实每季开展一个项目目标监测,如手卫生、 听诊器、电脑键盘等。

四、病区落实探视制度。

五、严格医疗废物分类、收集、运送、储存、外运管理,杜绝泄漏 事件。

六、临床出现医院感染聚集性病例(同类病例 3-4 例) ,实行医院感 染暴发预警报告。积极预防医院感染暴发性流行,杜绝恶性院感事 -6- 件的发生。

七、对发生医院内感染的流行、暴发进行调查与分析,提出控制措 施。24 小时内完成逐级上报。

八、医院感染知识培训纳入本年度工作重点。采取上课形式进行全 科培训,试卷考核,提高医务人员医院感染防范意识。落实岗前培 训。

九、将手卫生与职业暴露防护问题纳入本年度院感工作重点。

十、定期自查,结果纳入质量考核。

十一、输血管理:

1、严格输血申请审查制度。

2、严格执行临床输血指征,掌握输血适应症; 3、积极开展成份输血。

4、严格执行输血同意书签字制度。

十二、 与妇产科共同做好新生儿计划免疫登记造册工作, 每旬上报, 配合疾控机构搞好计划免疫工作。

十三、每月的月末组织一次院感工作会议,对院内感染发生情况、 抗生素使用情况,科室院感工作情况做总结,并提出存在的问题, 解决的方案。 科主任: 王林英 护士长: 杨坤 -7- 病区感染管理例会记录 时间:

2011-1-31 地点:医护办公室 主 记 持:王林英 录:

杨坤 参 会 人:

全科医务人员 会议内容:

产科主任对 2009 年科室院感管理工作进行了总结,在 肯定成绩的同时对 2010 年的院感管理工作提出了更高的要求。这 就需要我们每一名员工积极行动起来,坚决按照卫生局绩效考核医 院感染管理工作要求完成日常的工作,将消毒隔离制度落实到位, 做好患者及医务人员的个人防护,规范和完善各项院感管理制度及 流程,做好医务人员职业防护及职业暴露伤害的管理,避免院内交 叉感染的发生,努力提高我中心的院感管理水平。

. -8- 科室医院感染管理小组会议记录 时 主 间:

2010—1--30 持:王林英 地点:医护办公室 参 会 人:全科医护人员 记 录 人:杨坤 会议内容:

控制院内感染是保证医护人员和患者安全的一项重要 工作,医护人员的每一项操作应严格遵守操作规范,稍有疏忽将酿 成不可挽回的损失,因此提示医护人员注意以下几点:

一、 院内感染、消毒隔离 1、 严格执行卫生部下发《医院感染管理办法》 、 《消毒技术规范》 、 《医院感染诊断标准》 。

2、遵照执行医院的各项规章制度及操作常规。

3、发现院内感染病例按要求报告及处理。

(节日报告总值班) 4、特殊感染病人详细询问病史,对污染严重、外伤时间较长的 外 地转入病人,根据病情需要手术病人到感染手术间手术。

5、严格执行洗手制度,接触病人前后、处置前后洗手。

6、保证使用中消毒剂浓度,无过期物品。

二、医疗废物管理 遵照执行医院下发的医疗废物管理的各项规章制度,作好分类、登 记、转运等工作,遇突发事件执行医疗废物应急预案。

本月科室进行了自检,检查的项目有: -9- 1、紫外线灯的使用情况; 2、科室工作人员卫生手洗手方法的掌握情况; 3、科室无菌容器的消毒灭菌情况; 4、科室消毒液的配制使用情况; 5、无菌技术操作规范的执行情况; 6、一次性材料的使用情况; 下面由质控员汇报下发现的问题 检查中发现的主要问题如下:

1、 科室的紫外线灯管没有每两周一次的擦拭记录,均未进行半 年一次的消毒效果监测。

2、科室工作人员卫生手洗手方法均未熟练掌握。

3、科室对无菌容器(主要是酒精、碘酒瓶)未按规定进行消毒灭 菌,科室对氧气湿化瓶、止血带、体温计、压舌板没有按规定要求 进行消毒。

4、科室工作人员对消毒液的配制方法(如 84 消毒液)没有熟练掌 握,各科室均未进行浓度监测。科室存有过期的消毒用品。

5、无菌物品随意存放。

7、清洁区、污染区划分不明确。

要求科室根据以上检查中发现的问题对照检查,对本科室存在的问 题立即予以整改。 - 10 - 科室医院感染管理培训记录 培训日期:

记录人:杨坤 主讲人:

王林英 参 加 者:

全科医务人员 培训内容:

1、医院感染管理小组职责。

2、医疗机构各科室消毒隔离制度。

3、医院感染管理控制标准。

4、医疗废物管理。

5、医务人员职业暴露出来流程及登记。

. 2011-1-31 . - 11 - 一月科室检查反馈记录 反馈时间:2010-1-31 反 馈 人:韦艳飞 反馈内容:

1.护士不知消毒隔离制度,和实际不相结合。

2.棉签、碘伏没有记录开包日期。

3.换药室、配药室的治疗台有污渍。

4.消毒的物品一周二次的记录的时间不符。

5.医疗垃圾有混放现象。

6.治疗车摆放混乱,卫生不清洁。

7 .每周的物品消毒没有照常进行。

整改落实情况:1.组织学习消毒隔离制度,熟记制度、和实际相结合。

2.每班的护士要互相监督,及时发现、及时整改。

3.告知操作前后科室要保持一个良好的环境。

4.护士长每周的二次检查要严格进行下去、养成良好的习惯。

5.每个护士要熟悉和知道垃圾的分类,进行相关内容的培训。

6.告知护士操作完后及时清扫,保持清洁。

7.每周带领质控员进行自检、查找原因、进行整改。 - 12 - 二月科室检查反馈记录 反馈时间:

反 馈 人:

反馈内容: 整改落实情况: - 13 - 三月科室检查反馈记录 反馈时间:

反 馈 人:

反馈内容: 整改落实情况: - 14 - 四月科室检查反馈记录 反馈时间:

反 馈 人:

反馈内容: 整改落实情况: - 15 - 学 习 考 试 成 绩 登 记 姓 名 成绩 姓 名 成绩 姓 名 成绩 姓 名 成绩 - 16 - 医院感染病例登记表 住院号 姓 名 入院诊断 感染 日期 感染诊断 感染 部位 2011 . 病原体 是否 报告 本月出院人数:

本月无菌手术数: 感染率:

无菌手术感染率: - 17 - % % 环境卫生学监测结果汇总分析 空 气 物 表 手 - 18 - 2011 年抗生素使用登记表 月份 1月 病人住院总床日 抗生素使用 抗生素使用率 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10 月 11 月 12 月 - 19 - 2011 年紫外灯管监测记录 日期 监测人 监测结果 - 20 - 医院感染管理质量考核自查评分标准 时间:

项目 (一) 制 度 建 设 10 分 检 查 标 准 分值 5分 总分:

扣分 考 核 细 则 查看资料 组织、制度、职 责不健全每项扣 1 分, 少一人次扣 1 分, 未建文档本不得 分, 文件、报告等资 料不全扣 3 分, 缺一项次楼一分 实地查看 一项不合要求扣 2分 1. 组织与制度建设:

1.1 科室医院感染管理小组 1.2 科室医院感染管理小组职责 1.3 科室医院感染管理制度 1.4 参加院感知识培训人数>2/3 2. 建立完善的科室院感管理文档:

2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件、 2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全 2.3 定期进行院感管理质量分析,有持续质量改进措 施,有记录 5分 严格执行无菌原则与操作规程:

20 分 1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐;无菌物品及 非无菌物品分区存放、标识清楚,无菌包干燥、外观 清洁,标识清楚,分类放置,无过期 2.无菌纱布、 棉球、 棉签等一经打开在 24 小时内使用, (二) 在容器外注明开启时间,消毒液现用现配 3.无菌持物钳及容器干燥使用,每 4 小时更换一次, 无 注明开启时间 菌 4.药物现用现配,注射器中的无菌药液不得超过 2 小 时;无菌药液开启 24 小时内使用,注明开启时间 原 5.酒精、碘酒(碘伏)等消毒剂严格注明开启时间, 瓶盖严密 则 6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽,在治疗台前、 20 处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩 7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩,戴无菌手套 分 8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌 9.一次性物品不得重复使用,并由医疗器械采购部门 统一购入,科室不得自行购入 10. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域,已去除 外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中 20 分 (三) 严格执行消毒隔离制度,防止交叉感染:

1.治疗室、换药室(特治室)/监护室等每日紫外线消 毒两次,记录规范;紫外线灯管清洁,每两周用 95% 消 酒精擦拭并记录 毒 2.各消毒液浓度符合要求,按时监测有记录 3.治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂,执行一 隔 人一针一管一带一洗手 4.查房、换药一病人一洗手(双手无可见污染时用速 离 干手消毒剂) 20 5.连续使用呼吸机时, 湿化液用无菌蒸馏水每日更换, 其螺纹管、湿化槽等每周更 2 换、消毒 2 次 分 6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温 计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存 7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用,长期使用每周更换 2 次,湿化用无菌蒸馏水每日更换,面罩(鼻导管) 清洁 8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒,用前加药液,雾 - 21 - 实地查看,查看 记录 一项不合要求扣 1.5 分 化器用后水槽及雾化罐干燥放置 9.冰箱清洁定时除霜,无过期、污染物品,不得存放 个人物品 10.晨/晚间护理湿式扫床,严格执行一床一套一桌一 巾;病人被服清洁无污迹 11.按要求进行床单元终末消毒处理; 不在病房走廊清 点污被服 12.拖布分区使用,标记清楚,定点放置,用后消毒处 理,晾干备用,容器清洁 (四) 2.工作人员掌握隔离技术,合理使用各类防护用品 标准 3.工作人员掌握洗手指征,执行六步洗手法 防护 10 分 4.规范使用利器盒,一次性锐器用后即入利器盒 5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处 理 1.工作人员了解标准防护的主要内容 10 分 每项次不合格楼 1分 ,严格掌握联合 10 分 查看病例,提问 (五) 1.执行“抗菌药物临床应用指导原则” 用药和预防用药的指征,使用率控制在 60%一下 2.经验性用药不超过 3 天 药物 3.感染病例进行病原学检测,依药敏结果选用抗菌药 4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌 使用 药物;已明确病毒感染者一般不用抗菌药物 10 分 5.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识 (六) 1.建立医院感染病例登记,专人(监控医师)负责 2.散发医院感染病例填卡 24 小时内报院感科, 爆发病 感染 例及时报告, 病例 3.医院感染发病率≤ 10 %(依专业特点酌调) 管理 4.医院感染漏报率≤10% 10 分 5.医院感染病原学检测送检率>50% 抗菌 一项不合要求扣 2分 提问回答不全酌 情 0.5~1 分 10 分 每项次不合格楼 1分 (七) 消毒 效果 检测 10 分 各项检测达标:

1. 空气检测 2. 物体表面检测 3. 医务人员手检测 4. 使用中消毒剂检测 5. 紫外线灯管照射强度监测每年 2 次 10 分 每项次不合格楼 1分 1.分类放置,标识清楚,垃圾袋、利器盒使用规范, 专物专用 2.传染性废物双层垃圾袋,并注明“传染性”字样 (八) 3.包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等 医疗 环节规范 废物 4.登记本记录规范,无漏项、代签字等,按时上交 5.每月与暂存处重量误差≤±5Kg(如每月总重量< 10 分 100Kg 时,其误差率应≤5%) 6.各垃圾桶加盖、清洁,每天消毒 7.生活垃圾不得混入医疗废物 10 分 查看记录,实地 查看 1~6 一项不合要 求扣 1.3 分 7 不合要求扣 2 分 - 22 - 2011 年 职 业 暴 露 登 记 表 是否 日期 姓 名 部 位 报告 是 否 锐器刺伤 处理 合计: 例。 - 23 - 2009 医院感染信息年汇总表 月 份 1 2 3 季度小结 4 5 6 季度小结 半年小结 7 8 9 季度小结 10 11 12 季度小结 全年合计 感染率 细菌培养 率 无菌手术 感染率 细菌培 养率 抗生素使 用率 细菌培 养率 - 24 - 2011 科室感染管理年度工作总结 . 科主任:

护士长: - 25 -

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